妊娠中の貧血予防
妊婦中の血液検査で貧血と診断されると、鉄剤が処方されますが、処方薬は鉄の含有量が多いこともあって服用しにくく、胃腸の不快症状や便秘の原因になることがあります。
妊娠中に、貧血は進行しますが、できれば処方薬は服用しなくてもすむように、つわり症状が落ち着いた妊娠5ヶ月頃から、食事やサプリメントで鉄分を摂取して予防しましょう。
貧血の指標となるヘモグロビンは、鉄とタンパク質からできており、減少する原因としては、
- ヘモグロビンの材料である鉄分の不足
- ヘモグロビンを作る際に必要な葉酸、ビタミンB12などの不足
- 血液の病気、慢性疾患（腎不全ほか）など造血機能の問題
などがあります。妊娠中の貧血は、ほとんどが鉄欠乏性貧血なので、妊娠中の貧血予防といえば鉄分補給です。
参考）
貧血改善の薬剤には、増血剤と造血剤があり、いずれも読みは”ぞうけつざい”ですが、少しニュアンスは異なります。
- 増血剤：造血機能には問題がなく、原料となる鉄分を補充し貧血を改善させる薬。
- 造血剤：造血機能に問題がある病気を治療する薬。造血機能の病気には多くの種類があり、原因によって治療薬も異なります。通常、妊娠中に使用することはありません。
貧血予防の実際
以前は、妊婦向けの料理教室が開かれ、レバーやほうれん草が苦手な人に、さまざまな調理方法が紹介されていましたが、現在はあまり行われていません。確かに、家庭料理として、家族が毎日少しずつ鉄分を摂取することは大事ですが、実は、妊娠中の鉄分の需要増加を補うには食事だけでは不十分なのです。
私たちの身体の中には3～4gの鉄分がありますが、血液中のヘモグロビンに約2g、残りの1～2gは肝臓や脾臓に貯蔵鉄として存在します。貯蔵鉄が少ない人は早くからヘモグロビン値が低下します。
通常、一日の食事で摂取する鉄は10～20mgで、腸から吸収されるのはその約10％、1～2mg程度しかなく、妊娠期間中の食事だけでは、鉄分は不足します。
ヘム鉄と非ヘム鉄
食事中の鉄分には、血液や筋肉に含まれるヘム鉄と、野菜に含まれる非ヘム鉄があります。
- ヘム鉄 ：動物の筋肉（食肉、魚、貝）、肝臓、ヘム鉄サプリメント
腸の粘膜には、ヘム鉄を吸収するためのレセプターがあり、腸で吸収しやすい。
- 非ヘム鉄：野菜（ほうれん草、小松菜、他）、処方薬の鉄剤
非ヘム鉄は水に不溶性で、そのままでは腸から吸収されず、腸に負担がかかる。
いずれも鉄の吸収率は低いとはいえ、ヘム鉄は非ヘム鉄よりも吸収されやすく、胃腸にも負担が少ないので、貧血予防にはヘム鉄の摂取が効率的です。
もし、非ヘム鉄の野菜から鉄必要量を摂取しようとすれば、繁殖期の鹿や山羊が一日中草を食べるように、野菜を、一日中、むしゃむしゃと食べる必要があります。精進料理を食べる僧侶や菜食主義者の方々は、長年の食習慣で身体システムが慣れていますが、鉄欠乏性貧血になりやすい傾向があります。
妊娠中の貧血予防のために最も有効なのは、ヘム鉄サプリメントです。サプリメントというと抵抗があるかもしれませんが、かつて、料理教室で紹介されていた、〝レバーふりかけ“ などの作りおき食品を利用するよりも、はるかに安全で効率的です。
現在、DHC、ディアナチュラなどから販売されているヘム鉄には、造血機能を助ける葉酸やビタミンB12も適量入っていてお勧めです。ドラッグ・ストアやアマゾンで1ヶ月分が500～1000円で手に入ります。妊婦向けショップやネット販売にあるような高額なものである必要はありません。
妊娠・授乳期間中に、ヘム鉄の一日目安量を飲み続けて鉄過剰となることはありませんが、もし、妊娠中の血液検査で、血液が濃すぎる、血液中の鉄が多すぎると指摘されるようなことがあれば、その時点で中止すれば問題ありません。
鉄分を摂取するために、緑茶は避けるように指導された時代もありますが、今は関係ないとされています。
貧血治療が必要な方へ
治療が必要な貧血と診断された方は、食事やサプリメントによる貧血予防では不十分な段階ということです。貧血改善には時間がかかるので、指示通りの服用を心がけましょう。どうしても無理な方は、鉄欠乏性貧血治療の注射剤を使用することもあります。
妊娠と貧血
女性と貧血
女性は１回の月経で約50mlの血液を失いますが、日々、血液が造られて補充されています。正常出産での出血は約500ml以下で、これは月経10ヶ月分に相当し、妊娠中の10ヶ月間は月経が無いので、計算は合っている！?
確かに、身体のしくみはうまくできていますが、女性の血液収支には余裕がなく、日本女性の約2割は潜在的に鉄欠乏性の貧血です。
妊娠と貧血
妊娠中は、全身を流れる血液量が最大40％ほど増えて血液が薄まり、生理的な貧血状態になります。また、胎児発育に必要な鉄分を供給するため、鉄欠乏状態は進行します。
鉄欠乏性貧血が重症になると、胎児発育不良や早産の原因や、出産時の出血増加で危険な状態になったり、産後回復の遅れ、母乳の鉄分も不足し、子供の発達にも影響することもあるとされています。日常生活で貧血症状を感じていなくても、血液検査で貧血と診断された場合には、治療が必要です。
「妊娠中の貧血はヘモグロビン（血色素）が11g/dl未満」 （WHOの定義）
ヘモグロビンとは、赤血球内に存在する鉄色素タンパクで、全身の組織に酸素を供給しています。血液の赤い色は酸素と結合したヘモグロビンの色で、日本語で血色素といいます。
妊娠中の貧血治療（施設で基準が違うことも）
ほとんどが鉄欠乏性貧血なので、治療は鉄剤（増血剤）の内服治療が行われます。重症の場合に注射治療も行いますが、鉄剤注射はできるだけ避けることになっています。
貧血治療を開始する基準は、ヘモグロビン値が11g/dl未満、10.5g/dl未満、10g/dl未満など施設によって違います。ヘモグロビン値以外の検査値を参考に決めたり、出産時の出血対策を考慮したりなど、それぞれに理由があります。
妊娠中は生理的な貧血状態なので、ヘモグロビン10g/dl程度までの軽度貧血では治療はせずに、食事やサプリメントのヘム鉄で鉄分を補うように勧められることもありますが、もし通院中に鉄剤が処方された場合には、指示通りに服用することが必要です。
妊娠と虫垂炎（いわゆる盲腸）
生涯に10人に1人が経験するとされてきた虫垂炎（いわゆる盲腸）ですが、近年では、生活習慣、腸内細菌環境の改善などにより、生涯発症率は減少しています。
とはいえ、妊娠中の外科手術の中で最も多いのが急性虫垂炎で、妊婦の2000～5000人に1人が発症するとされており、私たちの経験でも、妊婦２万人のうち5人が手術を受けています。
一般的に「盲腸（虫垂炎）のようなもの」と言えば、比較的簡単な外科手術という意味合いがありますが、妊娠中の虫垂炎は診断が難しく、治療が遅れると、流産・死産を引き起こしたり、母体生命に関わる場合もあるので、早めの判断が必要です。
妊娠中は虫垂の位置が移動して診断が難しい
子宮の後ろに隠れたり、癒着で位置が変わらないことも
妊娠中の虫垂炎は診断が難しい
典型的な虫垂炎は、みぞおちの違和感や、吐き気に始まり、やがて右下腹部に限局した痛み（圧痛点）が増強し、進行すると下腹部全体の痛み、発熱といった経過になりますが、妊娠中は異なります。
- 妊娠中は虫垂（盲腸）の位置が移動する。
子宮が大きくなると、虫垂が上に押し上げられたり、子宮の後ろに潜り込んだりして、典型的な圧痛点診断が通用せず、超音波検査でも虫垂炎の診断は難しい。
- 妊娠中の一般症状が、虫垂炎の初期症状と類似している。
妊娠中は、もともと腹痛、吐き気などの症状がおきやすく、虫垂炎の初期症状と区別がつきにくい。
- 妊婦は、正常でも血液中の白血球数や炎症数値が増加している。
通常の虫垂炎では、血液中の白血球や炎症数値の増加が診断に役立ちますが、妊娠中は、もともと数値が増加しており、血液検査だけでは、診断がつきにくい。
- 妊娠中はMRI、CT検査をためらわない。
現在のMRI、CT検査は性能が向上しており、妊娠中でも、必要であれば検査できます。虫垂炎の疑いがある場合には、躊躇なくMRI、CT検査を行います。
診断が確定した虫垂炎は手術が原則
- 妊娠中は、手術を避けられない場合が多い。
妊娠中でなければ、抗生物質などで症状の改善を期待（いわゆる”薬で散らす”）こともありますが、妊娠中は診断が確定したら手術が優先です。
妊娠中の虫垂炎（盲腸）であっても、破裂する前に適切な手術が行われれば、リスクは少ない病気ですが、万一、破裂して炎症が腹腔内に広がると、流産・死産や母体敗血症という最悪の事態も起こります。
以前に、虫垂炎を”薬で散らした”経験のある人が妊娠中に再発した場合や、虫垂炎を疑い、試験的な抗生剤投与で症状が治まらない場合には迷わず手術です。
- 妊娠中は、開腹手術になることが多い。
妊娠中でなければ、腹腔鏡手術も考慮されますが、妊娠中は定型的に済まないので、いつでもそのまま開腹手術ができる準備が必要です。虫垂炎の位置によっては最初から開腹手術になります。
PS）
昭和時代、海外赴任や海外留学の前や、帝王切開や婦人科手術の際に、正常な虫垂の切除が行われていましたが、現在では、そのような予防的虫垂切除は行われません。
妊娠と潰瘍性大腸炎
安倍元首相の体調不良の原因として有名になった、指定難病の潰瘍性大腸炎ですが、妊娠中の方も約1000人に２人がこの病気を抱えており、難病としては珍しくなく、しばしば見かけます。
病状が落ち着いておれば、妊娠・出産・産後の経過は健常者と変わりなく通常分娩が可能ですから、妊娠中に症状が悪化しないように、食生活の注意や過度なストレスを抱えないことが重要です。
潰瘍性大腸炎とは？
潰瘍性大腸炎は大腸粘膜の潰瘍、炎症による血便と下痢、それに伴う食欲不振、体重減少、貧血などを症状とする原因不明の難病です。かつては欧米の10分の1ほどと少なかったものが、年々増加し、現在、国内の患者は約22万人（1000人に2人）と推定され、食生活、環境の欧米化が原因の１つと考えられています。
治療法の進歩、適切な管理のおかげで、以前に比べ外科手術を必要とする人は減少し、ほとんどの方は健常人と同じ生活を送っています。
妊娠と潰瘍性大腸炎
ペンタサ、アサコールなどの内服治療薬で、血便などの病状が軽快し、通院治療、経過観察中の方は、妊娠・出産・産後のリスクは健康女性と差はありません。心配している方がおられますが、結婚、妊娠、出産、育児の妨げとなる疾患ではありません。
妊娠の可能性がある、または、妊活中の方は、妊娠前に消化器内科の主治医と相談の上、計画的な妊娠が勧められます。病状が安定しているかどうか、食事や生活の注意について聞いておきましょう。服用薬の中には、妊娠前に変更しておくべきものもあります。
一般的にも、妊娠前からの葉酸摂取が勧められていますが、特に、潰瘍性大腸炎では通常量よりも多い葉酸、ビタミンD、カルシウムの摂取が重要です。これについては、内科医からは指示されないので、妊活中の方は産科医に相談の上、妊娠前から妊娠12週まで、ぜひ服用するようにしましょう。
出産については、病状が安定している方は、通常の自然分娩が可能で、ふつうの産科施設で対応できます。
症状が増悪している人、手術治療を行った人、手術治療が必要かもしれない人は、内科・外科と産婦人科の専門医がいる総合病院での出産が安全です。
妊娠とGBS（B群溶血性連鎖球菌）
妊娠35週以降の妊婦健診で、腟・肛門周囲の細菌検査＜GBS検査＞を行います。その目的と意義について解説
- GBS（B群溶血性連鎖球菌）とは？
- 新生児GBS感染症のリスク
- 新生児GBS感染の予防法
GBS（B群溶血性連鎖球菌）とは？
GBS（group B streptococcus：B群溶血性連鎖球菌）は、消化管や腟周囲の常在菌の1種類で、妊婦の10～25％が保菌しています。それ以外の方は、他の種類の常在菌を保有しています。通常、常在菌は皮膚や粘膜で共存し、病気を起こしません。むしろ、常在菌集団は、感染予防のために必要なものと考えられています。
妊婦健診で陽性と判明しても、過度に心配する必要はありませんが、新生児感染症の予防は重要です。
新生児GBS感染症のリスク
子宮内は無菌状態なので、胎児は生まれて初めて、外界の細菌に接触します。免疫システムが未熟で、常在菌集団を持たない新生児が、初対面でこのGBSに接すると相性が悪く、頻度は低いものの、重症の新生児GBS感染をおこすことがあります。
新生児GBS感染症で、髄膜炎、肺炎、敗血症（血液中で細菌が増殖）などを発症してしまうと、生命の危険、後遺症を引き起こす可能性があります。
妊婦の約20％が保菌し、その母親から生まれた新生児の約1％がGBS感染症になります。残りの99％は菌に接触しても発症しませんが、もし予防対策をしなければ、新生児の約2000人に1人が発症する可能性があるということです。
新生児GBS感染症の予防
GBSを保菌する妊婦を、早い時期に見つけて治療すれば？ と思うかもしれませんが、そこが常在菌の難しいところです。常在菌は神出鬼没で、持続的、周期的、突発的に出現するので、一旦消えても大丈夫ではありません。何度も抗生剤治療をすれば、抗生剤が効かない耐性菌が増えるリスクもあります。
現在のところ、妊娠35～37週に、腟肛門周囲にGBSを保菌しているかどうかの検査を行い、陽性の場合、分娩時に抗生剤投与で予防するのが、最も有効と考えられています。実際の投与方法は、施設によって異なりますが、4時間ごとの点滴注射が一般的です。
これは母親の治療ではなく、分娩時に母親に投与することで、薬剤が胎児に移行し、胎児がそれを保持しながら産道を通過する、つまり、新生児への予防投与ということです。
GBSの保菌が不明の場合、早産（37週未満の分娩）、破水後18時間以上、以前の出産で新生児GBS感染の経験がある、母体発熱38.0℃以上などは予防投与の対象です。陣痛発来前、破水前の予定帝王切開の場合には予防投与は必要ありません。
アメリカの報告では、このような予防手順が普及して、新生児GBS感染症が約10分の1に減少したとされています（米国疾病管理センター）。しかし、予防対策しても、ごくわずかの発症は避けられません。
帝王切開後の経腟分娩 TOLAC VBAC
Q：帝王切開後は、必ず帝王切開？ 経腟分娩はできない？
実は、この問題、帝王切開が医療として普及した100年前から現在まで、数多くの議論が行われたにもかかわらず、どちらが良いのか、いまだに解決していません。
頻度は少ない（0.5～0.7％位）とはいえ、子宮破裂という危険があるのは事実なので、昔から「Once a cesarean, always a cesarean（一回帝王切開したら次からは帝王切開）」というセオリーがあります。
一方、帝王切開には麻酔・手術のリスクがあるので、多数例で比較すると、慎重な経腟分娩よりも、全てを予定帝王切開にする方が、母体死亡などのリスクは高くなるという報告もあります。
1990年代、帝王切開率の増加を危惧して、学会が、帝王切開後の経腟分娩を、前向きに勧める時期があり、この頃は、帝王切開後の経腟分娩を、VBAC（ブイバック）といって、かなり多くの施設で行われていました。
しかし、2000年以降、骨盤位や双胎なども、リスク回避のために予定帝王切開となることが増え、以前に比べ、一般の方の帝王切開に対する抵抗感も少なくなり、前回帝王切開の場合、多くの施設で、反復帝王切開されるようになりました。
もし、帝王切開後に経腟分娩を行う場合には、試験的（トライアル）分娩として、より慎重に行うという意味を込めて、TOLAC（帝王切開後の試験分娩）という表現が使われています。
24時間、複数の産科医と麻酔医が常駐し、緊急輸血などの準備が整っている施設では、TOLACは十分可能な手段です。医療施設の環境整備やスタッフの労力を厭わなければ、全てを予定帝王切開にする方針よりも安全かもしれません。
TOLAC 日本産婦人科学会のガイドライン2020
などに加えて、TOLACの希望がある妊婦には、妊娠の早い時期に、リスクについて文書による説明の上で、同意書を作成すること、試験分娩を慎重に管理するための基準などが示されています。
【筆者コメント】
最盛期に、VBACを500件以上扱った経験からは、70％はトラブルなく経腟分娩で生まれ、残り30％は、何らかの理由で帝王切開になります。幸い、重症の子宮破裂は経験しませんでしたが、緊急帝王切開時に破裂寸前だったことも多く、通常の分娩管理よりも慎重な管理が必要です。
総合周産期センターのような充実した医療環境で、TOLACに取り組んでいるところがあります。アクセス可能であれば良いのですが、現実には、多くの地域で難しいかもしれません。
TOLAC Traial Of Labor After Cesarean トーラック
試験的経腟分娩 慎重に経腟分娩を試みる
VBAC Vaginal Birth After Cesarean ブイバック
帝王切開後 経腟分娩に成功（主に1990年代の表現）
ERCD Elective Repeat Cesarean Delivery
臍帯巻絡（さいたいけんらく）
へその緒が首に巻いている？
妊娠中の超音波検診で、「へその緒が赤ちゃんの首に巻いている」と言われて、心配な方へ
臍帯巻絡は全出産の約30～40％
へその緒が、胎児の身体に巻いていることを臍帯巻絡（さいたいけんらく）と言います。医師や助産師にとっては、日常的によくあることなので、あまり気にせずに使ってしまう言葉ですが、健診で「臍帯巻絡があります」と言われた方は、気になるものです。
臍帯巻絡の頻度は、全出産の30～40％で、その80％が胎児の首に巻いている頸部巻絡です。臍帯巻絡がお産の障害になることはあまりありません。多重（3回以上）に巻いている場合には、胎児心拍数の変動に注意しながら、分娩を慎重に管理します。
臍帯巻絡があると、骨盤位（逆子）が直りにくい場合があります。自然に頭位にならなければ、骨盤位体操や外回転術などではなく、予定帝王切開にしましょうと指示されるかもしれません。
臍帯巻絡があると、臍帯脱出はおきにくい
臍帯の異常で最も危険なのは、胎児よりも先に臍帯が出てくる臍帯脱出です。もし臍帯脱出が起きてしまうと、超緊急帝王切開が必要になりますが、実は、臍帯巻絡があると、臍帯脱出が起きにくい傾向があります。
現在、骨盤位分娩が帝王切開になる理由の1つは、臍帯脱出が起きやすいからですが、かつて、骨盤位でも、ふつうに経腟分娩を行っていた頃、超音波検査で臍帯巻絡があると多少は安心して、分娩を行うことができました。
ロッククライミングや電線工事をする人が、長いロープや電線が垂れないように袈裟懸けにしている姿をイメージしてみてください。長い臍帯も、ほど良く巻き付いていると、下に垂れることなく安心といえます。
臍帯脱出については別に解説しますが、計画分娩や誘発分娩で起こりやすく、臍帯巻絡よりもはるかに危険な状態です。
妊娠中の超音波検査で臍帯巻絡を認めなかったのに、頻回に胎児心拍数異常を示す場合は、より注意が必要です。つまり、臍帯巻絡を認めない方が、むしろ危険な場合もあるということです。
危険な複雑臍帯巻絡は0.1～0.2％
残念ながら、分娩1000に1、2件、複雑臍帯巻絡（手足に複雑に絡んだ状態）が起こります。複雑臍帯巻絡では、胎動減少や胎児発育不良を起こし、危険な状態に陥ることもあります。胎児心拍数に注意しながら慎重に管理しますが、緊急帝王切開になることもあります。
